אבחון היפרפאראתירואידיזם

אבחון היפרפאראתירואידיזם, במיוחד בשלבים המוקדמים של המחלה, הוא קשה. הוא מסתמך על אנמנזה, פרמטרים קליניים, רדיוגרפיים, ביוכימיים והורמונליים. סימנים קליניים פתוגנומוניים כוללים שינויים חזותיים, כגון הסתיידויות בעפעפיים וקרטופתיה, וממצאי א.ק.ג., כגון קיצור מרווח ST.

בדיקה רנטגן מספקת מידע חשוב לאבחון היפרפאראתירואידיזם. צילום רנטגן חוזר של העצם עם חומרי ניגוד רדיואקטיביים בצפיפות סטנדרטית, סריקת שלד עם ^131-1- דיפוספונטים וספיגת פוטונים משמשים לאפיון מצב השלד לאורך זמן.

היפרפאראתירואידיזם נגרמת על ידי הפרעות בחילוף החומרים של סידן-זרחן. בדיקות ביוכימיות מגלות רמות סידן גבוהות בסרום, שהוא סימן מרכזי להיפרפאראתירואידיזם. רמות סידן של 2.25-2.75 mmol/L (9-11.5 mg%) נחשבות לנורמליות. בהיפרפאראתירואידיזם, הן עולות ל-3-4 mmol/L, ובמשבר היפרפאראתירואיד, ל-5 mmol/L ומעלה. לעיתים מופיעים חולים עם היפרפאראתירואידיזם נורמוקלצמי. עם זאת, ברובם, רמות הסידן בסרום יורדות בשלבים המאוחרים של המחלה והן מוסברות על ידי תפקוד כלייתי לקוי ורמות פוספט מתקדמות בסרום (עקב ירידה בסילוק), וזהו סימן פרוגנוסטי גרוע. סידן מיונן הוא החלק הפעיל של סידן בסרום. רמתו נעה בין 1.12-1.37 mmol/L. חלק זה הוא בעל המשמעות הביולוגית הגדולה ביותר. בערך אותה כמות של סידן נמצאת במצב קשור (בעיקר עם אלבומין, ובמידה פחותה עם גלובולינים).

בעת הערכת רמות הסידן הכוללות בסרום, יש לבצע התאמה על סמך רמת האלבומין: אם רמת האלבומין בסרום נמוכה מ-40 גרם/ליטר, מתווספים 0.1 מילימול/ליטר לרמת הסידן הכוללת (במילימול/ליטר) עבור כל 6 גרם/ליטר של עודף סידן. לעומת זאת, אם רמת האלבומין בסרום גבוהה מ-40 גרם/ליטר, מופחתים 0.1 מילימול/ליטר של סידן עבור כל 6 גרם/ליטר של עודף אלבומין.

לדוגמה, רמת הסידן הכוללת בסרום היא 2.37 מילימול/ליטר, אלבומין הוא 34 גרם/ליטר, התיקון הוא (2.37±0.1) = 2.47 מילימול/ליטר; סידן בסרום הוא 2.64 מילימול/ליטר, אלבומין הוא 55 גרם/ליטר, התיקון הוא (2.64+0.25) = 2.39 מילימול/ליטר; סידן בסרום הוא 2.48 מילימול/ליטר, אלבומין הוא 40 גרם/ליטר, תיקון אינו נדרש. זה חשוב במיוחד במצבים של דיספרוטאינמיה. פעילות קישור הסידן לחלבוני הסרום תלויה ב-pH ויורדת במצבים של חמצת. בהיפר-פאראתירואידיזם ראשוני, נצפית עלייה בריכוז הכלורידים וחמצת ב-85-95% וב-67% מהחולים, בהתאמה.

היפרפאראתירואידיזם מאופיין בעלייה ברמת סידן בשתן (נורמלי = 200-400 מ"ג/יום). רמות הזרחן בסרום מופחתות בהיפרפאראתירואידיזם ועולות רק עם התפתחות אי ספיקת כליות כרונית. הפרשת זרחן בשתן משתנה (הן אצל אנשים בריאים והן בהיפרפאראתירואידיזם) ואין לה ערך אבחוני ברור.

אינדיקטור ביוכימי חשוב להיפר-פאראתירואידיזם הוא מדידת פעילות פוספטאז אלקליין. פעילותו של אנזים זה מאפיינת את עוצמת התהליכים המטבוליים ברקמת העצם (חלק העצם של האנזים). רמות פעילות גבוהות יותר (עד 16-20 יחידות בודנסקי, עם נורמה של 2-4 יחידות) נצפות באוסטאיטיס פיברוציסטית (בהשוואה לצורות אוסטאופורוטיות ובמיוחד לצורות ויסרופתיות). אינדיקטורים לפעילות התהליך ההרסני במטריצת העצם האורגנית כוללים את רמות החומצות הסיאליות וההידרוקסיפרולין בדם, כמו גם את קצב הפרשתן בשתן. הידרוקסיפרולין הוא תוצר של פירוק קולגן, בעוד שרמות חומצה סיאלית משקפות את עוצמת ההרס של מוקופוליסכרידים במטריצת העצם.

שיטת אבחון ישירה ואינפורמטיבית יותר היא מדידת רמות הורמון הפרהתירואיד בדם, אשר תמיד גבוהות בהיפר-פרהתירואידיזם. על פי מחקרים, היפר-פרהתירואידיזם ראשוני מאופיין ברמות הורמון הפרהתירואיד שעולות פי 8-12 מעל הגבול העליון של הנורמלי, ומגיעות ל-5-8 ננוגרם/מ"ל או יותר.

בדיקות פונקציונליות משמשות לאבחון היפר-פאראתירואידיזם, תוך הערכת מידת האוטונומיה של בלוטות יותרת התריס. רוב הבדיקות הללו, אצל אנשים בריאים ובהיעדר אדנומות פאראתירואיד אוטונומיות, גורמות לעלייה ברמות הורמון יותרת התריס בדם. בנוכחות אדנומה, הן אינן משנות באופן משמעותי את פעילות הפרשת הורמון יותרת התריס שכבר מוגברת:

• עם היפוגליקמיה באינסולין; אינסולין במינון של 0.05 יחידות לק"ג (ניתן דרך הווריד) גורם לעלייה ברמת הורמון הפרתירואיד ל-130% תוך 15 דקות בהשוואה לתכולתו הבסיסית;
• עם אדרנלין; במינונים של 2.5-10 מק"ג/דקה, זה מגביר את רמות הורמון הפרהתירואיד. נתונים על השפעת נוראדרנלין על הפרשת הורמון הפרהתירואיד סותרים;
• עם סקרטין; אצל אנשים בריאים, רמת הורמון הפרתירואיד עולה בחדות מבלי לשנות את תכולת הסידן בדם, כנראה בגלל ההשפעה לטווח קצר;
• עם קלציטונין; מגביר את רמות הורמון הפרהתירואיד ומוריד את רמות הסידן אצל אנשים בריאים; מגביר את רמת הראשון ומוריד (אך לא לנורמה) את רמת האחרון בהיפר-פרהתירואידיזם ראשוני (רמת הורמון הפרהתירואיד אינה משתנה רק עם עלייה ראשונית חדה מאוד ונוכחות אדנומה של הפרהתירואיד עם אוטונומיה מלאה). בהיפרקלצמיה של אטיולוגיות אחרות, קלציטונין אינו משפיע על רמת הורמון הפרהתירואיד בדם, מה שמאפשר בידול של היפר-פרהתירואידיזם מצורות אחרות של היפרקלצמיה;
• קביעת אוסטאוקלצין - חלבון עצם המכיל חומצה γ-קרבוקסית-גלוטמית (גלופרוטאין עצם) בסרום וחומצה γ-קרבוקסית-גלוטמית (γ-Glu) בשתן, המשקפים ספיגת עצם מוגברת ומהווים סמנים ביוכימיים להיפר-פאראתירואידיזם ראשוני.

סוגי המחקר הבאים משמשים למטרת אבחון מקומי.

שיטות לא פולשניות:

• צילום רנטגן (טומוגרפיה) של החלל הרטרוסטרנלי עם ניגודיות של הוושט עם תרחיף בריום (מבחן ריינברג-זמטסוב), המאפשר זיהוי אדנומות של בלוטות יותרת התריס הסמוכות לוושט, בקוטר של לפחות 1-2 ס"מ;
• סריקה רדיואיזוטופית של בלוטות יותרת התריס באמצעות ⁷⁵ 5e-סלניום-מתיונין, אשר מצטבר באופן פעיל בבלוטות יותרת התריס. כדי לחסום את השילוב הגבוה יחסית של ⁷⁵ 5e-סלניום-מתיונין בבלוטת התריס, אשר מפריע לגילוי אדנומות של בלוטת יותרת התריס, המחקר מתבצע תוך דיכוי תפקוד בלוטת התריס באמצעות טרייודותירונין. כדי להגביר את פעילות בלוטת יותרת התריס, נקבעת תזונה דלת סידן לפני הבדיקה.
• בדיקת אולטרסאונד (אקוטומוגרפיה) היא שיטה רגישה וספציפית ביותר;
• טומוגרפיה ממוחשבת (טומודנסיטומטריה);
• תרמוגרפיה.

שיטות פולשניות:

• ארטריוגרפיה סלקטיבית עם חומרי ניגוד וצבעים. הנפוץ ביותר הוא תמיסה של 1% של כחול טולואידין בתמיסת גלוקוז של 5%;
• צנתור ורידי עם דגימת דם סלקטיבית לקביעת הורמון פאראתירואיד.

אבחנה מבדלת של היפרפאראתירואידיזם. היפרפאראתירואידיזם היא מחלה בעלת תסמינים פולימורפיים, המשפיעה על איברים ומערכות שונות בגוף. היא יכולה להתבטא במסווה של מחלות עצם מערכתיות ממקור גנטי ומטבולי, המחקות אי ספיקת כליות כרונית, אורוליתיאזיס, כיב קיבה ותריסריון, דלקת לבלב, סוכרת תפלה ואחרות. אבחנה מבדלת של היפרפאראתירואידיזם עם מחלות עצם היא מאתגרת במיוחד.

דיספלזיה פיברוטית היא הפרעה מולדת המתבטאת בילדות, בעוד שהיפר-פאראתירואידיזם משפיע לרוב על אנשים בגיל העמידה. זה יכול לכלול עצם אחת (מונוסטוטית) או כמה עצם (פוליאוסטוטית), ולפעמים משפיע רק על צד אחד של הגוף. מבחינה רדיולוגית, הנגעים דומים לציסטות של הפרתירואיד, אך הם ממוקמים על רקע של רקמת שלד תקינה. הידרדרות כללית ושינויים משמעותיים במטבוליזם של סידן-זרחן בדרך כלל אינם נצפים.

השילוב של דיספלזיה פיברוטית עם התפתחות מינית ופיזית מוקדמת וכתמים "בצבע קפה" על העור (בעיקר אצל בנות) מהווה תסמונת פ. אולברייט. בשנת 1978, גילו ס. פאנקוני וס. פראדר חוסר רגישות להורמון הפרהתירואיד אצל חולים עם תסמונת זו, בדומה לפסאודו-היפופאראתירואידיזם מסוג I.

מחלת פאג'ט (דלקת אוסטאיטיס מעוותת, "מעוותת" או אוסטאודיסטרופיה) מציבה קשיים באבחנה מבדלת, במיוחד עם הצורה ה"פאג'טואידית" של היפרפאראתירואידיזם. מצב זה בעל אטיולוגיה לא ברורה, האופייני לקשישים ולזקנים, מוביל להרס פעיל ולריפוי עוצמתי ושולט של רקמת העצם. הוא מתחיל ללא תסמינים עם כאבי עצמות קלים על רקע בריאות כללית טובה. רמות הסידן והזרחן בדם תקינות, רמות הפוספטאז הבסיסי גבוהות, ואין אוסטאופורוזיס כללי. לעומת זאת, לעצם המחודשת יש אזורים מרובים של דחיסה עם דפוס "צמר גפן" אופייני. המיקום השולט של הנגע משתנה גם הוא במחלות אלו. במחלת פאג'ט, עצמות הגולגולת והכסל מושפעות לרוב, בעוד שתפקוד הכליות תקין. אין נטייה לנפרוקלקולוזיס.

אוסטאוגנזה אימפרפקטה היא הפרעה גנטית המופיעה בדרך כלל בילדות. בשל הצבע האופייני של לובן העצם, היא נקראת "תסמונת לובן העצם הכחול". ברוב המקרים, היא מאופיינת בשבריריות עצם לא תקינה, התפתחות יבלות עבותות וקומה נמוכה. מומים בעצמות, ניידות מפרקים מוגברת ואובדן שמיעה שכיחים גם הם. מצבם הכללי של החולים נותר ללא שינוי. שינויים ביוכימיים נצפים רק באופן ספורדי, אך בדיקות תפקודיות יכולות להניב את אותן תוצאות כמו אלו הנראות בהיפר-פאראתירואידיזם.

בגידולים ממאירים של איברים שונים עם גרורות בעצמות, התהליך הגרורתי בעצמות מוביל להתפתחות שברים פתולוגיים ושברים בלחיצת חוליות. ברדיוגרפיה, מתגלים אזורים מוגדרים בבירור של רדיולוקנסיה על רקע מבנה עצם ללא שינוי. רמות הסידן והזרחן בסרום הן בדרך כלל תקינות, אך רמות הסידן עשויות להיות גבוהות. יש לקחת בחשבון את היכולת של סוגי גידולים מסוימים לייצר באופן אקטופי הורמון פאראתירואיד או פפטידים בעלי פעילות דמוית PTH (פסאודו-היפרפאראתירואידיזם) ופרוסטגלנדינים, הגורמים להיפרקלצמיה. לחלק מהתרופות הציטוסטטיות יש גם השפעה היפרקלצמית. מחלות דם יכולות להתבטא גם בהיפרקלצמיה (למשל, לוקמיה כרונית).

אבחנה מבדלת חשובה היא מיאלומה נפוצה (פלסמציטומה, מחלת קאהלר-רוסטיצקי), אשר חולקת מאפיינים רבים עם היפרפאראתירואידיזם: ירידה במסת עצם, רדיואקטיביות דמויות ציסטה בעצמות והיפרקלצמיה. מאפיינים ייחודיים כוללים את האופי החריף של התהליך במיאלומה נפוצה, עלייה ברמת שקיעת הדם (ESR), נוכחות של חלבון בנס ג'ונס (במיאלומה המפרישה שרשרת קלה) בשתן, פרפרוטאינמיה, נוכחות של M-גרדיאנט באלקטרופורזה של חלבון בסרום, חדירת פלסמציטואידים למח העצם, התפתחות מהירה של עמילואידוזיס והיעדר ספיגת עצם תת-פריאוסטלית.

יש צורך באבחנה מבדלת בין היפר-פאראתירואידיזם לבין רטיקולואנדותליוזיס (גרנולומה אאוזינופילית, קסנטומטוזיס), נוירופיברומטוזיס, סרקואידוזיס; אוסטאופורוזיס אידיופטית (לאחר גיל המעבר, סנילי, נעורים), אוסטאומלציה (לאחר לידה, סנילי), וכן היפרקלצמיה עקב הרעלה עם ויטמין D; תסמונת בארנט, המופיעה בתזונה חלבית בסיסית בעיקר, והיפרקלצמיה היפוקלציורית משפחתית שפירה, מחלה אוטוזומלית דומיננטית תורשתית.